深圳市知识产权专项资金知识产权代理机构资助申请表

资助申请人

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申请人地址

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手 机

是否属于深圳本地代理机构

□是    □否

上年度在深圳的纳税额（外地代理机构在深设立的分支

机构填报）

     万元

所在区属

□福田 □罗湖 □南山 □盐田 □宝安

□龙岗 □光明 □坪山 □龙华 □大鹏

在职人员人数

申请资助类别情况

国内发明专利

境外商标

数量（件）

金额(元)

数量（件）

金额(元)

序号

国内发明专利名称

/商标名称

专利权人名称/商标申请人名称

专利申请号/商标注册号

授权公告日/商标签发日

1

注：填写顺序按国内发明、境外商标依次填写。

2

3

4

5

申请资助金额

      拾万    万    仟    佰    拾    元 （        元）

申报单位

声明

根据《深圳市知识产权专项资金管理办法》（深财规〔2014〕18号）的有关要求，本单位承诺在申报深圳市知识产权专项资金过程中诚实守信，提交的申报项目及项目原件、复印件均真实、准确、有效，无任何伪造、修改、虚假成份。如有弄虚作假、违法、违规行为，自愿取消申报资格，并承担由此造成的一切相关责任及后果，3年内不再申报深圳市知识产权专项资金。

申报单位（盖章）

年   月   日

市市场监督管理局审核意见

审核结果

□ 补贴   □ 不补贴

核定补贴金额

      拾万    万    仟    佰    拾    元 （        元）

初审人（签字）

A角：

初审日期

B角：

审核人（签字）

审核日期