医生涉嫌医保套现后果很严重

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医生涉嫌医保套现后果很严重

本以为揣着用社保卡骗来的钱过上好日子，却不知聪明反被聪明误，因为骗取医保基金把自己骗进了班房。市社保局有关负责人昨日表示，5人因骗取医保基金，分别被追究刑事责任，这在我市历史上还是首次。
　　1 每月有1万人数据异常
　　据介绍，截至2012年底，我市医疗保险参保人数达1150万，工伤保险参保人数达1003万，均居全国各大中城市的前列。去年，我市门诊就诊为3000余万人次，住院为32万人次，且每年以15%-20%的比例上升。加之2011年国家《社会保险法》的颁布实施，医保业务量更是成倍快速增长，随着医疗保险覆盖的范围越来越广，医保基金的规模不断扩大，加深了对医保基金管理的难度。据介绍，每月大约1万人左右就医数据异常，其中可能涉及套现医保基金、违规就医等行为。
　　为维护社保基金安全，社保局自2012年4月正式成立医疗保险监督处，以应对医疗监管工作带来的新挑战。目前，全市医疗监督工作人员(公务员)45人，聘请医疗保险监督员28人。在五个较大的分局设置了独立的医疗监督科，主要负责全市定点医疗机构和零售药店医疗服务情况监管工作，参保人就医行为监管工作，门诊大病待遇审批等。
　　去年4～12月，他们累计检查定点医疗机构600余家，检查病历近1.7万份，查出违规病历3000余份，涉及违规金额130余万元，核卡约10万人次，发现冒卡住院、非医保记账住院6例。检查处方诊疗单等100余万张，违规金额63万元。
　　该局还对参保人就医行为监管。一是规范参保人门诊就医行为，抓好参保人就医行为的监管工作。二是对年度门诊费用数额巨大的群体进行重点调查约谈。对年度内门诊费用较大的20余名参保人进行医疗费用统计分析并约谈调查，个别参保人已退款，其他参保人也已申请退款。

　2 一罪犯一年开药49万元
　　据介绍，2010年9月，马某到参保人陈某家当保姆。雇主陈某长期患病，期间马某经常私自带着雇主的社保卡到医院开药。开多开少都无人察觉，马某看到了其中的好处。经常谎称受雇主委托大量开药，渐渐地被蹲守的“药贩子”盯上。药贩子承诺刷到药品按50%到55%的比例返现给马某，马某开始与药贩子“联手”。直到雇主陈某麟去世后，马某仍继续使用其名义“套药”长达半年，犯罪期间骗了医保费用20万左右。
　　还有参保人与家属共同参与诈骗。梁某用母亲的社保卡多次到深圳不同医院违规刷卡取药，虚构夸大母亲许某的病情，骗取医生处方，开药后将药物转给药贩子，一年内违规开药金额有49万多。最终被判处有期徒刑三年并罚款。
　　市社保局有关负责人表示，调查中如发现涉嫌犯罪行为，会交公安机关立案查处，首批受调查的，有5人骗取高额医保金额均被追究了刑事责任。
　　“套药”骗医保，持卡人常在短时间内到多个医院刷卡取药，而医生在就诊时并不知晓这样的异常情形，无法分辨是真需要还是“套药”。“我们希望推出第三代社保卡。”社保局有关负责人针对这一情况向记者透露，“第三代社保卡将同时具备社保功能、金融功能、还有电子病历的记录，医生能及时查看病人的就诊记录，可以避免上述情况。”据了解，第三代社保卡将有望在今年推出，采取参保人自愿更换的原则。

　3 有医生参与医保套现
　　医保基金被骗，犯罪分子这么神通广大?不全是。个别医生暗中协助，成为诸多原因中重要的一个。
　　市社保局有关负责人昨日表示，有医务人员及医院工作人员不严格执行医保规定，极个别医务人员勾结院外人员为换药、套现提供方便。还有个别医务人员在为参保人提供医疗服务时不按诊疗常规开药，被不法分子以“代开药”为借口而利用。
　　另一个原因是，不法分子日益猖獗。他们利用部分参保人愿意套取现金使用的心理，通过医院蹲点、网络、街头广告、短信等不法手段散播信息，进而疯狂套现谋取不当利益。
　　据市社保局医保监督处负责人介绍，许多参保人把医保基金的个人账户视为“自己口袋里的钱”，受不法分子鼓吹“闲钱不如活用”，却不知道社保卡并非“储蓄卡”。社保卡的个人账户是社保专项基金的一部分，是许多参保人共同的“救命钱”。我国《社会保险法规定》：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。违反规定构成犯罪的，依法追究刑事责任。目前，深圳大部分参保人年轻、少疾病，个人账户积累较多。部分人认为个人账户是个人的财产可以自由支配，这种认识加上套现诱惑，特别是套现的渠道多而且方便，让有些参保人只看眼前利益，宁愿自己损失资金主动参与套现，甚至没有认识到这种套现基金的行为是犯罪。
　　这位负责人说，还有一个原因是医保监管人员严重不足。据了解，中国台湾医保每1万参保人配备2名监管人员。深圳1150万医保参保人，直接参与医保监管工作的不到80人，平均1名监管人员服务监管15万参保人。目前，有个人账户的综合医疗保险参保人约240多万，住院及劳务工医保参保人910万，每月大约1万人左右就医数据异常，其中可能涉及套现医保基金、违规就医等行为，监管人员即使全部投入也难以一一查处到位。同时，除了监管参保的就医行为，还要监管近1500定点医药机构，工作人员严重不足。